ענף פוליסות אובדן כושר עבודה (אכ"ע) הוא אחד הענפים הרווחיים ביותר של חברות הביטוח.
אנשים שעובדים שנים ומשלמים פרמיה רבה כל חודש עבור פנסיה ואובדן כושר עבודה, רוצים לקוות שכאשר הם לא יוכלו לעבוד, בגין תאונה או מחלה, לפני פרישתם לפנסיה, חברת הביטוח תשלם להם פיצוי חודשי בהתאם לשכרם החודשי.
אלא שבפועל, המציאות שונה ומאכזבת, ובמקרה של אובדן כושר עבודה, חברת ביטוח לא ממהרת לשלם כלל, ומעלה אין ספור טענות וסייגים מדוע המבוטח לא זכאי לפיצוי חודשי כלשהו.
תחילה היא כמובן מתווכחת עם הטענה שהאדם נמצא באובדן כושר עבודה וטוענת שגם אם הוא לא יכול לבצע עבודתו יותר, הוא כשיר לעבוד "בכל עיסוק סביר אחר", וחרף נכותו המשמעותית, הוא כמעט תמיד כשיר לעבוד בישיבה כשומר או כקופאי בסופר או במשלח יד דומה.
גם אם חברת הביטוח תאלץ להודות כי המבוטח לא כשיר יותר לעבוד באופן מוחלט או באופן חלקי, היא תטען כי הוא ממשיך להרוויח שכר ולכן לא זכאי לפיצוי, הגם אם מדובר בשכר שניתן לו ע"ח זכויות שהוא עצמו צבר, ע"ח ימי מחלה או תאונה או אם מדובר במעביד שרוצה להיטיב עם עובד שלו ונותן לו שכר כהלוואה או כמתנה, חברת הביטוח היא הראשונה שתהנה מהטבה זו בכך שתפטור את עצמה מחובת הפיצוי.
בהמשך, וגם אם המבוטח עבר את משוכת המבחן הרפואי והתפקודי וצלח את מבחני העדר ההכנסה, צפויות לו עוד הפתעות רבות בפוליסה, או אז חברת הביטוח תטען כי על הפוליסה חלים סייגים רבים וכי היא לא מכסה אובדן כושר עבודה שנגרם עקב תאונות עבודה או עקב תאונות דרכים וכי יש חריגים רפואיים בפוליסה או כי המבוטח לא גילה את מלוא מצבו הרפואי בעת שיפור השכר וכהנה טענות.
והסייגים ממשיכים, כך למשל צריך להבין שלפי פוליסת אכ"ע, מבוטח לא יכול לקבל פיצוי הגבוה מ- 75% משכרו ב- 12 חודשים שקדמו למקרה בגינו מצוי באכ"ע. נניח שאדם מבוטח 20 שנים לפי שכר X ולפיו הוא משלם פרמיית ביטוח, ולאחר 20 שנים הוא החליט לצאת לחופשה משפחתית ולטוס לחו"ל למשך 4 חודשים. לאחר החופשה הוא ממשיך בעבודתו כרגיל ולמגינת ליבו, בחלוף חצי שנה הוא נפגע בתאונה בגינה לא יכול עבוד יותר.
או אז חברת הביטוח תטען כי הפיצוי מוגבל ל- 75% משכרו הממוצע ב- 12 חודשים שקדמו לפגיעה. ומאחר ובאותה שנה שקדמה לפגיעה הוא היה בחו"ל במשך 4 חודשים ולא הרוויח שכר כלל, אוטומטית ממוצע שכרו יורד בצורה משמעותית.
ואז נכנסים לאותיות הקטנות יותר שאף אחד לא מודע אליהן כשהוא חותם על פוליסת ביטוח ולפתע הוא יכול לגלות כי בחלק גדול מהפוליסות, אם נקבע שהוא באובדן כושר עבודה חלקי (חלקי = בין 25%-75%), נניח לצורך הדוגמא שנקבע שהוא באובדן כושר עבודה בשיעור 50% (כלומר יכול לעבוד בחצי משרה בלבד), או אז לפי נוסחת הפוליסה, הפיצוי שהוא יקבל יהיה שווה ערך ל- 32.5% למרות שנקבע שהוא באכ"ע בשיעור 50% , שכן לרוב הפוליסה קובעת כי פיצוי בגין אכ"ע חלקי הוא כדלהלן: אחוז אכ"ע בו מצוי האדם ממנו מפחיתים 25% ואת התוצאה מכפילים ב- 1.3.
וזה לא מסתיים בזה...דוגמא נוספת וקריטית להתעשרות חברת הביטוח על חשבוננו היא זו (ושם הכסף הגדול שנצבר בחברות הביטוח על חשבוננו!):
ביטוח מנהלים הכולל כיסוי בגין אובדן כושר עבודה, משלב בדרך כלל גם חיסכון פנסיוני. משמעות הדבר שאדם צפוי בגיל פרישה לקבל כ- 70% משכרו. וכיסוי האכ"ע הוא רלוונטי עד גיל פרישה והוא אמור לתת לאדם שלא יכול לעבוד, פיצוי בסך של כ- 75% משכרו.
נספח אובדן כושר עבודה בפוליסות כולל בדרך כלל גם סעיף שחרור מפרמיה. משמעות הדבר שאם אדם לא עובד (כי לא יכול) ומקבל פיצוי חודשי מחברת הביטוח, הוא לא נדרש יותר לשלם פרמיית ביטוח (שכן הוא לא עובד...) וחברת הביטוח תמשיך לשלם את הפרמיה.
ולמה צריך להמשיך לשלם את הפרמיה? כי בפוליסות האלו כאמור יש גם רכיב חיסכון (לפנסיה) ו/או ערכי פדיון, קרי- סכומים שנחסכו בפוליסה ומצטברים בהם וצפויים לפדות אותם רק בגיל פרישה.
על מנת שאותם סכומים ימשיכו להצבר בפוליסה לגיל פרישה יש צורך להמשיך להפקיד פרמיה לפוליסה.
אלא שבמצב כזה, בדרך כלל חברת הביטוח מגיעה להסכם פשרה עם המבוטח לפיו היא מפצה אותו על אובדן כושר עבודה עד סוף שנות עבודתו ומסלקת את נספח אובדן כושר עבודה.
אלא שברגע שהנספח מסתלק, יחד איתו מסתלקת גם הזכות של המבוטח לדרוש מחברת הביטוח לשלם את הפרמיה של הפוליסה במקומו. ואז נוצר מצב שערכי החיסכון והפדיון של הפוליסה "נעצרים" והסכום שנחסך עד אשר סולק נספח אכ"ע הוא הסכום שהאדם יקבל בגיל פרישה, וזאת במקום שהמבטחת תמשיך לשלם פרמיה חודשית לפוליסה אשר מטרתה להגדיל את סכום החיסכון בפוליסה לגיל פרישה.
מדובר בסכומי עתק שחברות הביטוח גוזלות מאתנו.
בתביעות מול חברות הביטוח, בפרט בפוליסות אובדן כושר עבודה, יש להיעזר בעו"ד בעל מומחיות רבה בתחום , שכן בפוליסות האלו יש כספים רבים וחברות הביטוח לא מפסיקות להסתיר מידע ולהתעשר על חשבוננו.
עו"ד ליאן אלישע
משרד עוה"ד י.ז. נחשון ושות'
איך חברות הביטוח מתעשרות על חשבוננו?
מאת: עו"ד ליאן אלישע
פסקי דין נוספים
